הרפורמה בביטוחי הבריאות - זה נוגע גם לך!

גרמן OUT, סלינגר IN

כמה מילים על הרפורמה בביטוחי הבריאות פרק הניתוחים בארץ בפוליסת הבריאות לפני ואחרי החרבתה.

החל מיום 01.05.2015 לא תתאפשר מכירת פוליסות בריאות עם הכיסוי לניתוחים בארץ כפי שהוא נמכר כיום.

המשמעות היא שרפואה פרטית בסטנדרט גבוה כפי שאנו מכירים כיום, תעמוד לשני ציבורים בלבד. הראשונים הם השפיץ של העשירון העליון, אלו שיכולים לשלם עשרות ואף למעלה מ 100,000 ₪ לטובת מימוש הזכות הבסיסית שלהם לקבוע מי יהיה הרופא שינתח אותם, באיזה בית חולים זה יקרה ולקבל את זה בפרק זמן הגיוני. והשניים הם אלו שמחזיקים בפוליסת בריאות פרטית עם כיסוי לניתוחים בישראל ממועד מוקדם מיום 01/05/15.

מי צפוי להרוויח מהמהלך?

לדעת המפקחת (למרות שקשה לי להאמין שהיא מאמינה לעצמה), המרוויח הוא הציבור שיקנה מוצר זול יותר (נחות הרבה יותר).

מי צפוי להפסיד מהמהלך?

כל מי שמבוטח בביטוח קבוצתי "קולקטיב" דרך המעסיק. החברה האלו רגילים להיות מבוטחים בביטוחים מלאים או בפוליסות משלימות שב"ן שמאפשרות להם בסופו של דבר לבחור מנתח, מרדים, בית חולים ולקבל את אלו בפרק זמן סביר ומבלי להוציא שקל מהכיס. במועד הבא לחידוש הפוליסה הקבוצתית הם ימצאו עצמם עם כיסוי נחות מבלי להיות מודעים לכך ומבלי שום יכולת להחזיר את הגלגל לאחור.

כל מי שיגיע ליום 01/05/2015 שאין באמתחתו פוליסת ניתוחים ואודות ל"עזרתה" ו"דאגתה" של המפקחת וגם כנראה לא יזכה בטווח הזמן הנראה לעין להזדמנות ליהנות מהיכולת לבחור מי ינתח אותו, איפה ומתי מבלי להידרש להוציא סכומים לא הגיוניים מהכיס.

ובנימה קצת יותר פילוסופית, כולנו שהזכות שלנו להבטיח לעצמנו מתוך בחירה והבנה את היכולת לזכות לטיפול רפואי ברמת VIP בתמורה לתשלום פרמיה שלדעת המפקחת היא יקרה מידי.

מה ניתן לעשות?

אלו שאינם מבוטחים כלל, יכולים לרכוש פוליסה כבר היום באמצעות סוכן הביטוח שלהם ולוודא כי זו פוליסה הכוללת בתוכה כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ.

אלו שמבוטחים בפוליסות פרט, זה הזמן לבדוק מה יש לכם בפוליסה ולקבל החלטה עם מי אתם רוצים לעשות "חתונה קתולית", כי המהלך הקרוב הולך להפוך אתכם ללקוח שבוי ליתרת חייכם או לפחות עד שמישהו יתעורר ויבטל את המהלך האינפנטילי של המפקחת.

מבוטחי הקולקטיבים – לבדוק האם יש תוכנית מעבר אצל החברה בה הקולקטיב שלכם נמצא שמאפשרת לכם מעבר ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה חדשה לפוליסת פרט חלקית הכוללת כיסוי לרובד הניתוחים בארץ ולגשת עם ההצעה שלהם אם ישנה לסוכן או יועץ הביטוח שלכם ולבחון את ההצעה שלהם מול האלטרנטיבות.

רצ"ב טבלה המסכמת נקודות שוני עיקריות בין הקיים היום ומה שיהיה לאחר 30/04/15:

	שב"ן – "בריאות פרטית בחסות קופות החולים". דוגמת כללית מושלם, מכבי מגן זהב וכו...	עד 30/04/2015 פוליסת בריאות "מהשקל הראשון" בחברת ביטוח דוגמת "מגדל עולמי"	החל מ 01/05/2015 "פוליסה אחידה" תשווק ע"י חברות הביטוח.
בסיס ההתקשרות (וודאות לגבי העתיד)	שירותים נוספים ונגרעים לפרקים לפי עודף או גירעון של השב"ן.	תנאי הפוליסה ידועים וקבועים. אחת לתקופה יוצאת פוליסה מעודכנת יותר לפי התפתחות הרפואה והטכנולוגיות, ולמבוטח ישנה אפשרות לבחירתו לשדרג או לא (עלול להיות כפוף להצהרת בריאות חדשה).	יודעים מה יהיה בשנתיים הקרובות. הצפי הוא שהכיסוי יישאר יציב, הפרמיות פחות.
השתתפות עצמית	אין ניתוח הממומן על ידי השב"ן ללא השתתפות עצמית.	ניתוחים ללא השתתפות עצמית. כיסוי מהשקל הראשון.	כיסוי עם השתתפות עצמית של 500-5000 ₪ לניתוח.
בחירת המנתח	רשימת מנתחים שעובדים עם הקופה. בבחירת מנתח שלא עובד עם הקופה יש אפשרות להחזר שעומד בממוצע על כ 20% מעלות הניתוח.	רשימת מנתחים גדולה ומגוונת. תקרת ההסכם (הסכום המירבי אותו משלמם המבטח לרופא המנתח), הגבוה מבטיחה המצאות רופאים בכירים ברשימה. לגבי מנתח שלא בהסכם ישולם עד תקרת הסכם בד"כ תקרת ההסכם תעמוד על 80% או יותר מעלות המנתח.	תקרת ההסכם תהיה לפי תעריפון משרד הבריאות. רשימת מנתחים סגורה, מי שלא בהסכם אין שום פיצוי או שיפוי. תקרת ההסכם הנמוכה "מבטיחה" שרופאים בעלי מוניטין וניסיון לא יהיו ברשימה.
מכסות למנתח או במילים אחרות משך ההמתנה לניתוח.	השב"ן קונה X ניתוחים בחודש אצל מנתח. הביקוש בפועל למנתחים המבוקשים עולה לעיתים תכופות על המכסה מה שמוביל לדחיית תורים והמתנה ממושכת לניתוח.	אין מכסות ומגבלות. התור הראשון ביומן של המנתח יכול להיות שלך.	תקרת ההסכם תגרום לתעדוף נמוך למבוטחים בפוליסה האחידה.
פרמיה (דמי הביטוח).	משתנים, מתייקר עם הגיל. השב"ן צריך להיות מאוזן מבחינה כספית כך שכל גירעון מוביל לגריעת שירותים או ייקור הפרמיה.	משתנים או קבועים, תלוי בתוכנית ובמבטח. התפתחות הפרמיה ידועה במועד רכישת הביטוח.	הפרמיה מתעדכנת מידי שנתיים באופן לא ידוע וכן מתייקרת עם הגיל.

 

01/05/2015 היא נקודת האל חזור בתמונת המצב הנוכחית. המלצתי לכולם לנצל את פרק הזמן הקיים (ויפה שעה אחת קודם – עכשיו!), לערוך בדיקה של פוליסות הבריאות שלהם ובמידה ויש צורך לערוך את ההתאמות המתבקשות.

בתקווה שהארתי לכם את הנקודות הדורשות הארה.

אשמח לעזור ולענות על כל שאלה,

בתגובה לבלוג

בדף הפייסבוק שלי: "הדר דוד מלך – סוכן ביטוח"

בנייד: 050-5842726

או במייל: hadar.melech@gmail.com